I – IDENTIFICAÇÃO
TÍTULO: UMA PARCERIA INOVADORA PARA FAZER FRENTE AO FENÔMENO DA “JUDICIALIZAÇÃO DAS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE” – A OTIMIZAÇÃO DA GESTÃO PÚBLICA.
NOME DAS INSTITUIÇÕES ENVOLVIDAS:
CODES – COORDENAÇÃO DE DEMANDAS ESTRATÉGICAS DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE, da Secretaria de Estado da Saúde e PJ 8 – 8ª SUBPROCURADORIA, da Procuradoria Judicial, da Procuradoria Geral do Estado.
NOME DO RESPONSÁVEL PELA INSCRIÇÃO:
Luciana Augusta Sanchez
INTEGRANTES DA EQUIPE:
Pela PJ8: Luciana Augusta Sanchez, Luciana Nigoghossian dos Santos, Rodrigo Augusto Carvalho Campos, Mirian Gonçalves Dilguerian, Luiz Duarte de Oliveira, Alexandre Dotoli Neto, Marina Benevides Soares, Milena Carla Azzolini Pereira, Elpídio Mario Dantas Fonseca, Jane Terezinha de Carvalho Gomes, Márcia Coli Nogueira, Stela Cristina Furtado, Maria Luciana Oliveira Facchina Podval, Ana Maria Fernandes e Rosinete da Silva.
Pela CODES: Ana Luiza Chieffi, Celeste Zulmira Batalha Souza, Claudia Regina Camargo, Cristina Valino Nakamura, Daercio Domingos de Souza, Debora Wysocki Martins, Edla de Paulo Lima, Fernanda Vargas Terrazas, Glylse M. Martinelli Rocha Mello, Helena Morioka, Iara Alves de Camargo, Ingborg Calvalcanti Orlandi, Isabel Cristina de Oliveira Guerra, Kátia Piccardi, Maibi Doria Ferraz Checo, Marcelo Amorim Martins, Marcello Scattolini, Marcia Evangelina Alge, Maria Cecília M. M. A. Corrêa, Maria das Graças de A. Oliveira, Maria Inês C. de Mattos, Mariane Ghizellini Wyatt, Mônica Carvalho de Oliveira, Mônica Carvalho de Oliveira, Nelson M. Nogueira Pesciotta, Paulo Ricardo Lucas Duarte, Tania Regina Matucci Hotsumi, Tatiana Abrão, Teresa Yoshihara Orsatti, Thiago José Soares, Aline Negrini, Lucelia de Sousa Santos.
CATEGORIA: INOVAÇÃO EM GESTÃO PÚBLICA.
II- PROBLEMA ENFRENTADO OU OPORTUNIDADE PERCEBIDA E SOLUÇÃO ADOTADA
A partir do final dos anos 90 do século passado, começaram a aportar no Poder Judiciário ações visando o fornecimento de medicamentos pelo Poder Público para portadores das mais variadas moléstias. O número de ações a cada ano crescia exponencialmente e trazia uma nova realidade: demanda por ações e serviços do Poder Público (prestações positivas) ao contrário da tradicional pretensão por perdas e danos.
Era o início do fenômeno que acabou denominado “judicialização da saúde pública”.
A Procuradoria Geral do Estado e a Secretaria de Estado da Saúde, doravante denominadas PGE e SES, confrontadas com essa crescente demanda e preocupadas com o impacto na gestão pública e no orçamento, passaram a estabelecer um diálogo mais estreito, posto ser denominador comum a percepção de que se fazia necessário o trabalho coordenado para enfrentar a avalanche de ações.
Afinal, o montante de recursos públicos aí envolvido é extremamente significativo (considerados os mais de R$ 40 milhões gastos mensalmente com o custeio de fármacos e insumos medicamentosos, cuja aquisição é determinada pelo Poder Judiciário Paulista, estima-se que será despedido, apenas no correr de 2008, o equivalente a R$ 500.000.000,00 (quinhentos milhões de reais).
Uma vez que tal cifra atende ao universo de cerca de 30.000 (trinta mil) ações historicamente ajuizadas, na sua maior parte individuais, chega-se à conclusão inarredável que: pela via judicial poucos e privilegiados beneficiários – notadamente aqueles que têm mais fácil acesso aos serviços advocatícios – são aquinhoados com parcela significativa do orçamento público.
Esta crescente litigiosidade trouxe outras conseqüências danosas, pois perverteu o planejamento do setor da saúde, além de ampliar a iniqüidade no SUS, ao impor elevados gastos sem qualquer previsão, racionalidade ou priorização, não levando em conta as necessidades da população paulista que não consegue ou não pode pagar por serviços judiciais.
Assim, era necessário diminuir a litigiosidade, de modo que o Poder Público melhor pudesse planejar as ações e serviços de saúde no Estado. A única forma viável para se alcançar tal objetivo era melhor entender todos os problemas que envolviam esse fenômeno da “judicialização da saúde”.
Como primeira providência, a SES implantou um sistema informatizado de controle judicial, denominado “Sistema de Controle Jurídico” – SCJ, no qual passou a concentrar os dados relevantes de todas as ações ajuizadas (nome do paciente, dados pessoais, doença, medicamentos e produtos solicitados, dados do processo, do advogado, do médico e do serviço de saúde).
Este software, ao possibilitar a visualização do universo das ações judiciais, permitiu identificar a fidelização entre produtos reclamados, médicos prescritores e advogados, como também mapear os serviços de saúde dos quais se originavam as receitas médicas, dentre outros importantíssimos dados, como feitio epidemiológico das demandas, as inovações do mercado farmacêutico que poderiam ser incorporadas aos programas públicos de saúde, etc.
À par de todos esses ganhos, o grande mérito do SCJ foi, com certeza, permitir uma interface entre a equipe multidisciplinar criada no âmbito da SES para tratar exclusivamente do assunto (a CODES) e a unidade especializada em saúde pública da PGE (a PJ-8), a propósito do tipo de defesa técnica que seria levada ao Poder Judiciário nessas chamadas “ações de medicamentos”.
Assim, a cada nova ação judicial, a equipe de médicos e farmacêuticos da CODES elabora um Relatório Técnico, explicando em linguagem de fácil compreensão a moléstia que acomete o litigante, a pertinência da terapia medicamentosa que está sendo reclamada e as opções ou alternativas terapêuticas disponibilizadas pelo SUS.
Uma vez que o Relatório Técnico é disponibilizado no SCJ, os Procuradores do Estado obtém “on line” as informações pertinentes à defesa do Estado, de forma célere e absolutamente desburocratizada.
A adoção dessa nova sistemática de trabalho rendeu ganhos extraordinários. As dezenas e dezenas de ofícios que eram diariamente expedidos por ambos os órgãos simplesmente já não existem mais. As defesas apresentadas nas ações judiciais ganharam um perfil personalíssimo, em que se busca priorizar o atendimento ao demandante enfermo, não mais existindo a negativa de atendimento pelo Estado por conta de alguma tese exclusivamente jurídica. Como conseqüência direta, o Judiciário acabou emprestando credibilidade às posturas e informações do ente público, passando a desacolher as pretensões desnecessárias, injustas e abusivas.
E mais, a possibilidade de imediata resposta por parte do Estado às múltiplas demandas, levando esclarecimentos técnicos ao Judiciário, redundou na diminuição do risco de ter contra o Estado a adoção de alguma medida punitiva por descumprimento de ordem judicial, como imposição de multa, bloqueio e seqüestro de rendas públicas – inexistentes em São Paulo, mas comuns em outros Estados federados.
Para a SES, o sistema SCJ se pôs como ferramenta imprescindível para organizar sua demanda de fármacos e insumos medicamentosos, com controle de estoques e dos processos de compra.
O acesso ao sistema é feito com senha através do site www.saude.sp.gov.br/scj, sendo necessário o prévio cadastramento do usuário.
Além disso, a fim de tornar mais transparente a atuação da SES quanto ao fornecimento de medicamentos, foi criado um link em seu sítio eletrônico (www.portal.saude.sp.gov/content/assistencia_farmaceutica.mmp), no qual é possível conhecer os vários Programas de Dispensação de Medicamentos, quer estaduais, quer federais, as respectivas lista de medicamentos fornecidos, bem como as informações necessárias sobre a forma, o local e os requisitos para a dispensação.
Em resumo, o objetivo do projeto, cujas principais estratégias estão descritas em capítulo próximo, é diminuir a litigiosidade entre o Estado de São Paulo e o cidadão. Neste sentido, busca-se facilitar a dispensação administrativa do adequado medicamento à população, de forma segura e racional, protegendo-a da ação perniciosa daqueles que sabidamente fazem uso dessa litigiosidade apenas para espoliar o Tesouro.
O grande aprendizado obtido com o projeto foi que sem a união responsável em prol do interesse público torna-se inviável a solução de problemas. Foi essencial o diálogo entre as diferentes instâncias do Poder Executivo, o que demonstrou ainda a necessidade de incluir outras instâncias de poder, tais como o Ministério Público, o Poder Judiciário e Defensoria Pública.
Os maiores desafios enfrentados para a implantação do projeto foram o engajamento do grupo para dar cabo a uma missão que parecia impossível e a desmistificação das questões que envolvem o SUS. Resta ainda o grande desafio de desfazer a imagem de descrédito da atuação do Estado na área de saúde pública, tanto junto à sociedade como perante o Poder Judiciário.
A sustentação do projeto ocorre naturalmente, em face das infindáveis metas que devem ser alcançadas, tais como o levantamento ordenado da jurisprudência, tentando modificá-la de forma a torná-la favorável ao Estado de São Paulo, além do estreitamento do contato com o Poder Judiciário e o Ministério Público e do aprimoramento da atuação da PGE junto ao Superior Tribunal de Justiça e ao Supremo Tribunal Federal.
III- CÁRATER INOVADOR
Pela primeira vez na história, órgãos técnicos tão distintos, com vocações tão diferentes (uma jurídica, outra ligada à saúde pública), estabelecem parceria já vitoriosa para enfrentar o problema da “judicialização da saúde pública”, que assola todos os demais entes da federação.
De forma inovadora, o Estado de São Paulo tem conseguido reduzir a litigiosidade que ainda é crescente em todos os demais Estados, basicamente através da adoção de três estratégias distintas, mas concomitantes, todas girando ao entorno do SCJ.
A primeira delas, como já posto em tópico anterior, foi alterar a forma pela qual o Estado haveria de se defender perante o Judiciário, priorizando as informações técnicas disponibilizadas no SCJ, através das quais as vitórias processuais começaram a surgir – e em quantidade.
A segunda estratégia adotada foi monitorar os medicamentos e insumos reclamados em cada ação ajuizada, possibilitando ao gestor da saúde pública apurar a alta demanda de determinados produtos e, se seguros e eficazes, incorporá-los em Programas de Saúde do Estado, para dispensação a quem deles necessitar.
São exemplos desses Programas de Dispensação de Medicamentos Especiais, editados pelo Governo do Estado de São Paulo com vistas ao atendimento das necessidades apresentadas por sua população, que se originaram da análise das ações judiciais:
– Prevenção da Infecção pelo Vírus Sincicial Respiratório – Resolução SS-249, de 13 de julho de 2007;
– Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC – Resolução SS-278, de 26 de julho de 2007;
– Norma Técnica para utilização de Aripiprazol – Resolução SS-295, de 04 de setembro de 2007;
– Protocolo para Tratamento dos Portadores de Hipertensão Arterial Pulmonar – Resolução SS-321, de 30 de outubro de 2007;
– Norma técnica para Tratamento de Hepatite B Crônica – Resolução SS-40, de 31 de março de 2006;
– Norma técnica para Tratamento da Hepatite C Crônica – Resolução SS-39, de 31 de março de 2006;
– Protocolo Clínico da Dispensação de Fórmulas Infantis para pacientes com Alergia à proteína do leite de vaca – Resolução SS-3436, de 27 de novembro de 2007.
A terceira estratégia adotada foi uniformizar o recebimento, pela SES, de pedidos administrativos de medicamentos não padronizados pelo Sistema Único de Saúde, que antes eram objeto exclusivamente de ações judiciais.
Essa via administrativa, que antes era pouco utilizada, atualmente está ganhando força, mormente em razão do trabalho realizado pela PJ8 junto aos juízes das Varas da Fazenda Pública da Capital, que passarão a exigir do demandante a comprovação de houve previamente o pedido administrativo, como condição de procedibilidade da demanda judicial.
Assim, com a implantação desse procedimento administrativo, espera-se reduzir ainda mais a litigiosidade existente, propiciando à população paulista uma nova forma de acesso à assistência farmacêutica, de forma racional e segura.
IV- RELEVÂNCIA NO TRABALHO
Na atualidade, São Paulo é o único Estado da federação que conseguiu implementar estratégias de trabalho que têm se mostrado vitoriosas na luta contra a “judicialização da saúde”.
A implantação do sistema SCJ e a parceria estabelecida entre CODES e PJ 8 propiciaram uma série de intervenções pontuais, todas voltadas à redução da litigiosidade com o Estado e o incremento da assistência farmacêutica à população paulista.
Com o mapeamento das demandas judiciais, classificando-as pelo tipo de moléstia, de medicamento reclamado, da indústria farmacêutica interessada e até mesmo advogados envolvidos, foi possível municiar a polícia judiciária de elementos necessários para que uma série de investigações desse início.
Aliás, foi com base em tal trabalho que foi possível, em 1º de setembro de 2008, concluir a operação policial “Garra Rufa”, desencadeada na região de Marília, na qual identificada uma organização criminosa, integrada por médicos, advogados, organização não governamental, e representantes de laboratórios. Segundo se apurou, a atuação consistia na prescrição médica de droga não padronizada pelo Sistema Único de Saúde para o tratamento de psoríase, levando o paciente a ajuizar ação contra o Estado para que o mesmo arcasse com o seu custeio, aumentando a venda da medicação para os laboratórios fabricantes.
Apenas com essa intervenção, foram nove as pessoas presas, treze os denunciados por práticas de crime, além de um prejuízo ao Tesouro Paulista estimado em R$ 63.000.000,00 (sessenta e três milhões de reais) que será agora resgatado judicialmente.
Outro ponto de relevo foi conseqüência da análise das chamadas “ações de medicamentos” sob o ponto de vista de seu patrocinador.
Como a Defensoria Pública do Estado de São Paulo era identificada, sem dúvida alguma, como a maior patrocinadora desse tipo de demanda, era necessário estancar a litigiosidade, principalmente em razão do perfil da população que se socorria do serviço, sempre a mais carente e com mais necessidades.
A solução encontrada foi realizar, com a ajuda de técnicos da CODES, a triagem da fila de atendimento da Defensoria na Capital, direcionando os pacientes que efetivamente necessitavam de assistência farmacêutica aos postos de atendimento da SES.
A conseqüência foi imediata: hoje, são raríssimas as ações ajuizadas pela Defensoria Pública e aquela parcela da população tão necessitada resta agora integralmente atendida.
Demonstrou-se, assim, que no Estado de São Paulo existe uma política de dispensação de medicamentos eficaz.
V-POSSIBILIDADE DE MULTIPLICAÇÃO
A partir do bom resultado da parceria estabelecida entre a PJ 8 e a CODES na Capital, com reflexos diretos na diminuição da litigiosidade e na melhor prestação de serviços de saúde ao cidadão, busca-se estender o projeto ao interior do Estado, aprimorando-o e padronizando a atuação dos entes envolvidos.
Objetivo próximo é estender a utilização do sistema SCJ ao interior do Estado, não só viabilizando uma melhor defesa jurídica do Estado, mas também possibilitando, através do software, organizar o atendimento administrativo dos pleitos por medicamentos, sem necessidade de propositura de ação judicial, à semelhança do que ocorre na Capital.
A CODES, treinando e implantando o sistema informatizado SCJ nas Diretorias Regionais de Saúde.
A PJ 8, por sua vez, organizando outros Fóruns de Ações de Medicamentos, a exemplo daquele já realizado em agosto último, com a participação de todas as Procuradorias Regionais, propiciando aos procuradores a trocarem experiências e homogeneizar a defesa do Estado nas ações de medicamentos.
VI-CIDADÃO E SOCIEDADE
A redução da litigiosidade em relação ao Estado, no que concerne às chamadas “ações de medicamentos”, perpassa, como já visto, pelo incremento das políticas públicas de assistência farmacêutica que devem ser disponibilizadas a toda população.
Se a intenção é evitar que o Poder Judiciário, à vista de um caso isolado, imponha à Administração Pública gastos elevados sem qualquer previsão, racionalidade ou priorização, não há dúvida que o sistema público de saúde terá de garantir, de forma eficaz e segura, a devida assistência.
A opção pelo fomento do pedido administrativo parece ser a solução adequada, se não única, desse fenômeno “judicialização da saúde”. Isso permitirá a análise de todas as pretensões, antes que aportem ao Judiciário, e, se justa é a reivindicação, deve ser atendida prontamente. Se exagerada ou manipulada, coibida. Por outro lado, se o produto pleiteado pelo paciente tem seu similar no mercado, de comprovada eficácia, a um custo menor, haverá todo o sentido em se optar pela alternativa.
Isso o que realiza o SCJ: organiza e registra as efetivas necessidades, para que o Estado atenda mais por um custo menor.
A satisfação do usuário é imediata. Recebe a medicação apropriada sem custos e sem demanda judicial, de forma acurada, segura e rápida, se percebendo como um indivíduo único, com seus direitos e sua dignidade respeitados pelo Poder Público.
VII-PROMOÇÃO DA TRANSPARÊNCIA E DO CONTROLE SOCIAL
A sociedade controla os resultados obtidos exatamente quando precisa de medicamentos, e é atendida prontamente, quer através do pedido administrativo, agora otimizado, ou encontrando o que procura na rede pública de saúde.
Essas informações, agora disponibilizadas no sítio eletrônico da SES (www.portal.saude.sp.gov/content/assistencia_farmaceutica.mmp), contempla uma série de Programas de Dispensação de Medicamentos, como objetivo principal de fornecer, regular e gratuitamente, medicamentos padronizados, de modo a contemplar o tratamento medicamentoso ambulatorial das diferentes doenças que acometem a população – mas sempre com vistas ao seu uso racional, seguro e eficaz.
Além dos Programas estaduais de dispensação de medicamentos especiais listados no item III supra, existem outros três, amparados pelo Gestor Federal da Saúde, que são:
– O Programa Dose Certa – que distribui gratuitamente diversos tipos de medicamentos básicos, como analgésicos, antitérmicos, antibióticos, xaropes, antiinflamatórios e pomadas. Os medicamentos são, via de regra, produzidos pela Fundação para o Remédio Popular (FURP), laboratório público do Governo do Estado, e cobrem a maioria das doenças mais comuns, como verminoses, febre, infecções, inflamações, pressão alta, diabetes, doenças do coração, entre outras, além de sintomas como febre e dor.
– O Programa de Medicamentos Estratégicos – que engloba as ações de distribuição de medicamentos para programas de saúde de âmbito nacional e é coordenado pelo Ministério da Saúde, com participação de estados e municípios, objetivando principalmente o controle das doenças endêmicas, como Hanseníase, Tuberculose, Leishmaniose, Meningite, Tracoma, Cólera, Malária, Doenças Sexualmente Transmissíveis/AIDS e Lupus Eritematoso.
– O Programa de Dispensação de Medicamentos Excepcional – são, geralmente, de uso contínuo e de alto custo. São usados no tratamento de doenças crônicas e raras, e dispensados em farmácias específicas para este fim. Por representarem custo elevado, para sua dispensação são utilizados alguns critérios, como diagnóstico, esquemas terapêuticos, monitorização/acompanhamento e demais parâmetros, contidos nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas, estabelecidos pela Secretaria de Assistência à Saúde, do Ministério da Saúde.
Além dos programas listados, podem ser citadas outras ações que envolvem a assistência farmacêutica no Estado, como aquela relacionada aos medicamentos envolvidos na atenção ao câncer, de modo que seja prestado atendimento integral aos pacientes matriculados e em tratamento nas Instituições credenciadas pelo SUS para a assistência oncológica.
VIII- DESENVOLVIMENTO DE PARCERIAIS COM OUTRAS ENTIDADES DO SETOR PÚBLICO, SOCIAL OU PRIVADO
O projeto incentiva o diálogo entre diferentes instâncias do Poder Executivo de forma a demonstrar que sem a união de esforços em prol da coisa pública torna-se inviável a solução de problemas. Objetivam a PJ8 e CODES estender este diálogo a outras instâncias de poder, tais como o Ministério Público e o Poder Judiciário. Neste sentido, foi significativo o diálogo mantido com a Defensoria Pública do Estado de São Paulo através do qual se tornou possível a dispensação de medicamentos administrativamente, sem a necessidade de propositura de ação judicial.
Da mesma forma, a PJ 8 e CODES pretendem estender esta ação para toda a população do Estado, de forma a efetuar a prévia análise administrativa dos pedidos que aportam ao Poder Judiciário, afastando progressivamente a judicialização da questão de medicamentos.
Passo seguinte será a inexorável “exportação” da experiência Paulista para outros entes federativos (União, outros Estados e Municípios), vislumbrando outras parcerias, de âmbito nacional e/ou interestadual, para que o serviço de saúde no país seja cada vez mais aperfeiçoado, já que esse problema “judicialização das políticas pública de saúde” atinge a todos, não sendo localizado apenas em São Paulo.
IX – CUSTO-BENEFÍCIO
O custo destes empreendimentos foi mínimo. Não houve a necessidade de se contratar mais Procuradores do Estado, pois o grupo foi montado dentre os seus quadros já existentes, assim como o CODES acabou se valendo dos profissionais integrantes dos quadros da SES.
A criação e implementação do software SCJ não requereu investimentos, até porque foi elaborado no interior da própria SES. No mais, grande parte desta transformação, ocorreu por meio de diálogo, no processo judicial e fora dele, com Juízes, Desembargadores. Promotores de Justiça, Defensores Públicos.
Também não custa lembrar a economia de tempo, material e recursos humanos que o sistema SCJ propiciou, pois praticamente acabou com o trâmite de papel, desburocratizou o trabalho dos envolvidos e liberou a rotina de transportes diários de documentos entre os órgãos envolvidos.
O retorno da iniciativa se nota principalmente na diminuição do número de demandas judiciais ajuizadas, hoje reduzidas em 25% do montante existente no mesmo período do ano anterior.
Evidentemente, isso significa imediata diminuição de custos, porquanto o fornecimento de medicamento através de ação judicial importa em gastos com a própria estrutura do processo, a aquisição do medicamento nem sempre por melhores preços, além do pagamento de honorários advocatícios.
A diminuição do litígio, em outra mão, indica que a população está sendo melhor atendida, sente menos necessidade de se socorrer ao Poder Judiciário ou contratar advogados para tanto.
A satisfação do cidadão tem valor e traz benefícios inestimáveis e, se ainda não alcançada por completo neste campo tão tormentoso da saúde, vem num crescente e está tendo um olhar especial da Administração.